אני החתומ/ה מטה, מבקש/ת לטפל בי על ידי הזרקת IPRF לאזור: הקרקפת
הנני מצהיר/ה בזאת כי קבלתי הסבר מפורט בע"פ על התוצאות המקוות, הסיכונים הקיימים ודרכי הטיפול החלופיות האפשריות בנסיבות המקרה, לרבות הסיכויים והסיכונים הכרוכים בכל אחד מההליכים.
ידוע לי, כי הזרקת IPRF/PRP נמצאת בשימוש קליני מזה מספר שנים אחדות, והיות והיא מתפרקת במשך הזמן,לא צפויות ולא ידועות השלכותיה לטווח הרחוק.
הנני מסכים/מה לביצוע הרדמה מקומית בהתאם לשיקול הרופא.
הנני מצהיר/ה שהוסבר לי, ואני מבינ/ה שהרפואה אינה מדע מדויק ולא ניתן לצפות באופן מדויק את התוצאה הסופית של הזרקת IPRF/PRP היות ובני האדם אינם זהים מבחינת המבנה האנטומי ותכונות העור שלהם התגובה להזרקה עלולה להיות שונה מאדם לאדם. תגובה שונה אצל אנשים שונים עלולה להיות גם כתוצאה מלקיחת תרופות שונות. היות ומדובר כאן בגורמים שונים שאין למנתח שליטה מלאה עליהם התוצאות יכולות להיות שונות באנשים שונים. לכן אני מבין/ה שלא ניתן לצפות בוודאות גם את תגובתי להזרקה.
ידוע לי, כי ההזרקה יכולה לגרום לסיבוכים ותופעות לוואי בלתי רצויות כגון: זיהומים, שטפי דם, דימום במקום ההזרקה,נפיחות, כאבים וכדו'.
אני מבין/ה שעלולים להיות גם סיבוכים ותופעות לוואי נדירים יותר אשר בדרך כלל לא מתרחשים, ועל כן לא ביקשתי הסבר על תופעות אלה. אני מבין/ה שלא ניתן להעריך במדויק את הכמות המיטבית להזרקה, וזו תעשה בהתאם לשיקול הרופא המבצע, בתאום עם המטופל.
אני מסכים/ לצילום תמונות של הקרקפת לפני ואחרי הטיפול כמקובל בכירורגיה פלסטית וידוע לי שיעשה בהם שימוש לצרכים מדעיים, לתיעוד ולמעקב.
הוסבר לי כי רפואה וכירורגיה פלסטית בפרט, אינם מדע מדויק, וכי לא ניתן למנוע לחלוטין סיבוכים ותוצאות לא רצויות. המנתח מתחייב לטפל במסירות בכל סיבוך או תוצאה לא רצויה. אולם, הובהר לי כי לא יינתן זיכוי כספי משום סוג, בשל סבוך או תוצאה לא רצויה לאחר הטיפול.
כמו כן, לא יכוסו כל נזק כספי או אחר שיגרם בקשר לטיפול כמו אובדן ימי עבודה, רכישת תרופות, נסיעות מיוחדות, אשפוז, ו/או כל נזק ישיר או עקיף שייגרם בהקשר ישיר או עקיף לתוצאות הטיפול אותו אעבור.
חתימתי מהווה אישור מתוך בחירה אישית ופניה שלי לרופא הנ"ל לביצוע הפעולה הנ"ל.