הצהרת מטופל ואישור לשימוש בתרופה
אני החתום מטה מצהיר ומאשר כי:
• נבדקתי על ידי הרופא המטפל וקיבלתי ממנו המלצה לשימוש בתרופה שנרשמה עבורי עבור טיפול בנשירת שיער.
• קיבלתי הסבר מלא על אופן פעולת התרופה, מטרתה, המינון המומלץ, וכן על תופעות הלוואי האפשריות והשפעותיה האפשריות על מצבי הבריאותי.
• כל שאלותיי נענו לשביעות רצוני, ואני מבין/ה היטב את היתרונות והסיכונים הכרוכים בשימוש בתרופה.
• אני מאשר/ת כי אף על פי שהתרופה נרשמה על ידי רופא, האחריות לשימוש בה היא עליי בלבד.
• אני מוותר/ת מראש על כל טענה או דרישה כלפי הרופא או הקליניקה במקרה של תופעות לוואי, תגובה חריגה, או כל נזק שעלול להיגרם כתוצאה מהשימוש בתרופה או מהפסקת השימוש בה.
• להערכתי, איני אלרגי/ת לתרופה זו, ומסרתי לרופא מידע רפואי מלא ונכון בהתאם לידיעתי.
